Mitglied werden

Mitgliedsantrag

Anrede*

Akademischer Titel

Vorname*

Nachname*

Universität/Klinik/Unternehmen*

Fakultät/Abteilung/Forschungsgruppe*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon (optional)

E-Mail*

LinkedIn (optional)

Ich bin damit einverstanden, meine Kontaktdaten mit Mitgliedern in der Community zu teilen.*

Ich möchte per E-Mail über Aktuelles aus der Community, wie bspw. kommende Veranstaltungen informiert werden (optional).

Ich möchte, dass das Logo meiner/meines Universität/Klinik/Unternehmens auf der DIIC Webseite erscheint (optional).